Ön Çapraz Bağ Yaralanması

Ön Çapraz Bağ (ÖCB) yaralanması; özellikle basketbol, futbol, amerikan futbolu ve kayak sporu yapan rekreasyonel, amatör ve profesyonel sporcularda sık olarak görülmektedir. ÖCB yaralanmaları, bayanlarda aynı sporu yapan erkek sporculara göre daha sıktır (% 2.4-9.7).

• Anatomi-Biyomekaniği: ÖÇB, proksimalde lateral femoral kondilin arka-iç kenarına, distalde ise anterior tibial çıkıntının ön-dış kenarına tutunur (Şekil-1). Fleksiyonda anterio-medial bant gerginken, postero-lateral bant ise gevşektir, ekstansiyonda ise tersi olur. ÖÇB kapsül içinde ancak sinoviyal kılıf dışındadır. İnnervasyonu, tibial sinirin posterior dalından olur. Bu sinirsel ağın, hareket sırasında bağda oluşan deformasyonun ve pozisyon değişikliklerinin algılanmasından (propriosepsiyon) sorumlu olduğuna inanılır. ÖÇB, tibianın öne doğru hareketini kısıtlayan (%85) en önemli bağdır ve tam fleksiyonda bağdaki gerim kuvveti en yüksek seviyeye ulaşır. Yine, tam ekstansiyonda tibial rotasyonu, varus ve valgus açılanmasını önlemede yardımcı olur. ÖÇB yaralanması sonucunda diz ekleminde anterior ve rotasyonel instabilite oluşur.
• Etioloji: ÖÇB yaralanmaları için yüksek riskli spor dalları; futbol, bezybol, amerikan futbolu, basketbol ve kayaktır. ÖÇB yaralanması, temasın olmadığı spor branşlarında ani yön değiştirme, makaslama hareketi veya sıçrama sonrasında yere temas ederken (genellikle hiperekstansiyon/pivot kombinasyonu) olur. Temas sporlarında ise, ÖÇB yaralanmalarına, sıklıkla diğer bağ ve menüsküs yaralanmaları eşlik eder. Klasik olarak, valgus stresi ile birlikte ÖÇB, iç yan bağ ve medial menüsküs yaralanmaları olur. Femoral notch indeksi (femoral notch genişliğinin femoral kondillerin genişliğine oranı) 0,2 nin altında ise notch darlığı vardır. Notch darlığı, temasın olmadığı spor dallarında ÖÇB yaralanması için yüksek risk taşır. Bayanlarda, ÖÇB yaralanmalarının görülme sıklığı daha fazladır. Bunda, antrenman yöntemi, kuvvet-vücut ağırlığı oranı, eklem laksititesi, kassal kompozisyon ve sığlık indeksinin etkili olduğu değerlendirilmektedir. Ancak, bu faktörlerin kapsamlı çalışmalarda araştırılması gerekir. Mensturual siklusun, ÖÇB laksisitesi ile ilişkili olmadığı gösterilmiş olmasına rağmen bu konudaki tartışma devam etmektedir. Yine, uygun olmayan spor ayakkabısı, yapay çim sahaları da predispozan faktörlerdir.
• Tanı: ÖÇB yaralanması geçiren sporcular o anda dizinde bir pop sesi duyduğunu belirtir. Yaralanmayı takip eden birkaç saat içerisinde kanamaya bağlı olarak diz eklemi şişer. Sporcular dizindeki ağrı, sıvı ve oynaklık nedeniyle spora devam edemezler. Muayenede diz ekleminde şişlik, hareketsizlik ve ağrı vardır. Yine diz eklemi hattı boyunca hassasiyet varsa menüsküs yırtığı, iç ve dış yan bağların yapışma yerlerinde hassasiyet varsa bağ yaralanması düşünülmelidir. ÖÇB yırtıklarının %50’sine menüsküs yırtığı eşik edebilir.

ÖÇB yaralanmalarında tanı için kullanılan testler akut travmada ağrı nedeniyle yapılamayabilir.

Öne Çekmece Testi: Sporcu sırt üstü uzanır ve dizleri 90 dereceye getirilir. Hekim sporcunun ayakları üzerine oturur ve iki elle tibianın proksimalinden öne doğru çekme kuvveti uygular. Tibianın öne doğru gelmesi ÖCB lezyonunu gösterir. Bu test her iki dizde uygulanır ve her iki tibianın öne gelme miktarı eşit ise test normal olarak değerlendirilir. Test sırasında hamstring kasının gevşek olması önemlidir.

• Lachman Testi: ÖÇB yaralanmalarında oldukça duyarlı bir testtir. Diz eklemi 20-30 derece fleksiyona getirilir ve femur sol elle stabilize edilir. Sağ elle tibia proksimalinden öne doğru çekme kuvveti uygulanır. Tibianın 3 mm ve üzerinde öne doğru kayması testin pozitif olduğunu gösterir.
• Pivot Shift Testi: Diz eklemi ekstansiyon pozisyonundayken ayak bileğine iç rotasyon ve tibiaya valgus stresi uygulanır. Bu esnada diz eklemi fleksiyon yönünde hareket ettirilir ve 20-30 derece fleksiyonda lateral tibial platonun femur kondilleri altında öne doğru sublukse olması testin pozitif olduğu anlamına gelir.

Muayenede ön çapraz bağın sağlamlığını test eden KT-1000 cihazı da kullanılabilir. Bu cihaz ile test edilen dizde tibia 3 mm ve daha üzerinde öne doğru kayarsa testin sonucu pozitif olarak değerlendirilir. Radyografide diğer eklem patolojileri dışlanır. ÖÇB yaralanmalarının tanısında MR duyarlılığı %90-98 dir. Yine diz eklemi artroskopisi ile tanı ve tedavi aynı anda yapılabilir.

• Tedavi: Akut dönemde istirahat, buz, kompresyon ve elevasyondan oluşan RICE prensibi uygulanır. Bu dönemde izometrik egzersizler ve kondisyonun devamı için üst ekstremiteye yönelik aerobik ve anaerobik çalışmalar yapılır. Akut dönem geçtikten sonra sportif rehabilitasyon ilkeleri uygulanır. Her iki dönemde de fizik tedavi modaliteleri denenebilir. Fonksiyonel ortezler (brace) düşük yüklenmelerde öne doğru kaymayı engellemekle birlikte, hamstring kasının reaksiyon zamanını da olumsuz yönde etkilemektedir. Bu yüzden kullanımı önerilmemektedir. Eğer kullanılacaksa en azından kısa dönem kullanılmalıdır. Atroskopik cerrahi için aday sporcular iyi belirlenmelidir. Eğer ÖÇB tamiri yapılamayacaksa, eşlik eden menüsküs yırtığına ve/veya osteokondral lezyonlara müdahale edilebilir. Bu sporcunun konforunu artırır. Artrofibrozis komplikasyonunu önlemek için cerrahi tedavi en az 3 hafta geciktirilir. Atroskopik intra artiküler tamir yönteminde, otogref (kendi bağı), allogreft (kadavra bağı), sentetik greft kullanılır. Patellar tendon grefti oldukça sağlamdır ancak yüksek oranda diz ön ağrısına (%10-40) yol açar. Hamstring grefti hızlı iyileşir, diz ön ağrısı daha az olur ancak greftin uzaması riski vardır. Son dönemde örülmüş dörtlü kamstring grefti önerilmektedir. Allogreft iyi bir kemik fiksasyonu sağlar ve diz ön ağrısı riski düşüktür. Ancak, viral enfeksiyon ve immünolojik reaksiyon riski vardır. Sentetik greftler genellikle tercih edilmez. Greft yetmezliği ve aseptik efüzyon riski vardır.

Spora dönüş: aşamasında; kuadriseps ve hamstring kasının kuvvetinin izokinetik dinamometre ile ölçülmesi gerekir. Kuadriseps kasının kuvveti karşı tarafın %80-90 ulaştığında, spora spesifik aktivitelere başlanır.