Genital Siğiller

Genital siğiller, HPV’nin çeşitli tiplerinin neden olduğu deri ve müköz membranlarda görülen lezyonlardır. HPV’nin bazı tipleri servikal kanal ve anüs çevresinde kansere dönüşebilen düz tabanlı siğillere neden olabilir. Siğillerin varlığı dış genital organların klinik olarak gözlenmesi ile anlaşılabilir. Çok çeşitli tedavi şekilleri olmakla birlikte tedavi haftalar ya da aylarca sürebilir. İmmün sistemi güçlü olan kimselerde bazen genital siğiller tedavisiz spontan olarak düzelebilir, fakat immün sistem yetersizliği halinde (gebelik, HIV enfeksiyonu vs) tekrar tekrar ortaya çıkabilir ve yayılabilir. 

Kondiloma aküminata, human papilloma virüs (HPV) tarafından ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Bugüne kadar 100den fazla HPV tipi izole edilmiştir. HPV’nin birçok tipi kadınlarda ve erkeklerde artmış kanser riski ile direk bağlantılıdır. Kondiloma aküminata vakalarının yaklaşık %90’ı çok düşük kanser potansiyeli olan HPV Tip 6-Tip11’e bağlıdır. HPV Tip 16 ve Tip 18’de yüksek derecede kansere dönüşüm riski varken, 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51, 56, 68 tiplerinde orta derecede kanser riski mevcuttur. Bazen bu tiplerden birkaçı bir arada olarak daha komplike bir durum yaratabilir. 

• Patofizyoloji: Epidermisin bazal tabakasındaki hücreler HPV tarafından invaze edilir; bunlar zamanla deriye penetre olur ve mukozada kendini gösterir. Latent viral faz döneminde hiçbir belirti ve semptom olmaz ve bu faz aylarca yıllarca sürebilir. Bu hücreler enfekte olur ve kondiloma aküminatada mikroskopta gözlenen morfolojik atipik koilositozis gelişir. En yaygın olarak tutulan alanlar kadınlarda vulva, vajina duvarı, serviks, perine ve perianal bölge, erkelerde ise penistir. Ayrıca nadir olmakla birlikte orofarinks, larinks ve trakeada da mukozal lezyonlar görülür. Bu bölgede çok sayıda enfeksiyöz ve onkojenik potansiyelli eş zamanlı siğiller ortaya çıkar. Eğer çocuklarda genital bölgede bu siğiller görülürse, cinsel istismara uğrama olasılığı yanında direk elle bulaşma ya da yatak çarşafı, iç çamaşırı gibi enfeksiyon taşıyan bir eşya ile temastan bulaşma olabilir. 
• Epidemiyoloji: HPV enfeksiyon sayısı son on yılda belirgin olarak arttı. Genital siğiller, cinsel yolla bulaşan hastalıklar içinde en sıklıkla görülen enfeksiyonlar haline geldi. En fazla 15-29 yaşları arasında olmak üzere özellikle 20-24 yaş arasında cinsel aktif popülasyonda pik yapan bir enfeksiyondur. Mukozaların nemli olması, gebelik, immün sistemi baskılayan ilaçlar, human immünodeficiensi virüs(HIV) enfeksiyonu siğillerin ortaya çıkmasına zemin hazırlar.

 HPV DNA enzim klivaj değişiklikleri HPV’nin tipini ya da alt tiplerini belirler. Klasik kondiloma aküminatada siğillere HPV’nin 6 ve 11 tipleri neden olmaktadır. HPV Tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 ve 52 en belirgin onkojenik potansiyel gösteren tiplerdir. Klinik olarak görülür hale gelen vulvar kondiloma aküminatalı ve anormal Pap smear’li kadınların partnerlerine HPV enfeksiyonunu bulaştırma riski çok yüksektir. Klinik olarak aşikar HPV enfeksiyonu gelişmesi için geçen inkübasyon süresi 3 haftadan 8 aya kadar değişir. HPV enfeksiyonlarının büyük bir kısmı virüsün yayılması için bir kaynak olmasına rağmen birçok vakada uzun süre hiçbir klinik belirti ve semptom vermeden devam edebilir. 

• Semptom ve Belirtiler: Siğiller 6 ay, 1 yıl inkübasyon periyodundan sonra ekseriya milimetrik boyutlarda, deriden yüksek (ekzofitik), yumuşak, nemli, pembe- gri polipler şeklinde görülür. Kondiloma aküminata küçük, milimetrik boyutta siğiller şeklinde başlar, eğer önlem alınmazsa karnabahar şeklinde yayılır. Bazı hastalarda kaşınma yanma gibi semptomlara neden olurken hastaların çoğunda hiçbir belirti vermez. HPV 16 ve 18 tipleri ekseriya düzgün yüzeyli endoservikal ve anal siğillere neden olduğundan görmek ve klinik olarak tanı koymak zordur. Homoseksüel erkeklerde anüs çevresinde daha sık olarak bu siğillere rastlanır.
• Tanı: Genital siğil tanısı çok kez klinik olarak gözlemle konur. Eğer siğillerde ülser, kanama varsa ve hızlı çoğalıyorsa kanseri ekarte etmek için biopsi alınmalıdır. Endoservikal ve anal siğiller ancak %3-%5 asetik asit tatbikinden sonra kolposkopi ile tanınabilir. HPV tanısı ve tip tayini için HPV DNA PCR testi yapılmalıdır. Bu metotla tip tayininin HPV tedavisindeki rolü henüz netleşmemiştir. Kondiloma akuminatanın, dış genital organlarda kondiloma lata adı verilen sekonder sifiliz lezyonlarından laboratuvar testleri ile ayrıca tanısı mutlaka yapılmalıdır. 

HPV Enfeksiyonu Aşağıdaki Şekillerde Ortaya Çıkabilir

• Genital siğiller (kondiloma aküminata)
• İntraepitelyal neoplazi, serviks, anüs, penis kanserleri
• Mesane ve oral kanserler
• Bowenoid papulosis adı verilen dış genital organlarda koyu renkli papül şeklinde görülen HPV enfeksiyonları

Tedavi: Genital siğiller kökten tam olarak tedavi edilemez. Geçirilmiş HPV enfeksiyonu immün yetmezlik olan hastalarda sık sık tekrarlar ve her defasında yeniden tedavi etmek gerekir. Genital siğillerin tedavisi lokal ya da genel anestezi altında cryoterapy, elektrokoterizasyon, laser veya cerrahi eksizyon gibi çeşitli yollarla gerçekleştirilir. 

Topikal tedavi olarak; antimitotik ilaçlar, siğiller için yakıcı olan ilaçlar, interferon aktivitesini artıran ilaçlar uzun süreli kullanılabilir. Bu tür ilaçları tatbik etmeden önce çevre sağlam dokuları korumak için sağlam dokular üstüne vazelin uygulanmalıdır. Topikal tedavilerin daha sonra genital bölgede ağrı hissi yaratacağı bildirilmeli ve işlemden sonra hastaların ağrı kesici ilaçlara devam etmeleri önerilmelidir. Uzun süreli tedaviden sonra bile sık sık tam bir remisyon sağlanamadığı görülmektedir. Topikal tedavi hasta tarafından uygulanması oldukça zordur; topikal tedavide tercih edilen ilaç, doktor tarafından lezyonların üstüne titizlikle uygulanmalıdır. 

Topak Tedavi İçin Kullanılan İlaçlar

• Antimitotik İlaçlar: Podofilotoksin, podofilin, 5-fluorourasil
• Yakıcı İlaçlar: Triklorasetikasit
• İnterferon İndükleyen İlaçlar: İmiquimod Dış genital organlarında siğil olan kadınların mutlaka rahim ağzı kanseri yönünden araştırılması ve sık sık Pap testi (smear) yapılarak yakın takibi gerekir. Eğer smear sonucunda displazi, kanser gibi riskli durumlar söz konusu olursa tedavinin şekli ve takip tamamen değişecektir. Kadın ya da erkekte genital siğiller tespit edildiğinde sex partneri de mutlaka araştırılmalı ve eğer enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir.

Önlem: HPV aşısı Amerikan FDA tarafından ruhsatlandırılmış olup, HPV Tip 16, 18, 6 ve 11 tipine karşı koruyucudur. Aşılama 0 – 2 ve 6. aylarda olmak üzere birbirini takip eden üç enjeksiyon şeklinde Deltoid kası içine yapılmalıdır. Genital siğillerin %90’dan fazlasına neden olan HPV Tip 6 ve Tip11’e karşı ve servikal kansere neden olan HPV Tip 16-Tip18’e karşı bu dört değerli aşının 9-26 yaş arasındaki bayanlara koruyucu olarak toplam üç doz halinde yapılması uygundur. Özellikle kız çocuklarına 11-12 yaşları arasında seksüel aktivite başlamadan yapılması tercih edilir. Buna rağmen cinsel yaşamı başlamış bayanlar için de uygundur. Genital siğiller olduğunda prezervatif ile korunmak gerekir. Bu lezyonlar genital bölge etrafında komşu dokularda da yer aldığı için prezervatif her zaman tam olarak koruma sağlamaz. 

Sonuç: Genital siğiller son yıllarda çok fazla arttığından, aşı %90 korunma sağlandığından ve ayrıca rahim ağzı kanserleri için de büyük oranda koruyucu olduğundan, özellikle kız çocuk annelerinin çok duyarlı olmalarını ve 9-26 yaş arasında henüz aktif cinsel yaşam başlamadan kız çocuklarının sağlığı için genital siğil oluşumuna, rahim ağzı kanserine karşı önlem almaları oldukça önemlidir. Kız çocuğu olan anneleri bu konuda duyarlı olmaya davet ediyoruz. Biz muayenehanemize müracaat eden genç bayanlara, kızlara ve kız çocuğu olan tüm hastalarımıza bu konuda eğitici bilgiler veriyoruz ve hatta HPV koruyucu aşısının ilk dozunu da yapıyoruz. Bilindiği gibi tıpta en önemli nokta koruyucu hekimlik olduğundan, hastalanmadan önce hastalıklara karşı önlem almanın hem maddi hem de manevi açıdan çok önemli olduğunu vurgulamak istiyoruz.