Serviks (rahim ağzı) kanseri, dünyada kadınlar arasında meme kanserinden sonra en yaygın jinekolojik kanserdir. Servikal kanser en sık 35-39 yaş ve 60-64 yaş arasında pik yapar. Gelişmiş ülkelerde serviks kanseri, smear tarama testinin yaygın olarak kullanılması neticesinde giderek azalmıştır. Gelişmiş ülkelerde serviks kanseri tanısı alan hastaların büyük bir kısmının tanı konulduğunda son beş yıl içinde hiç smear taraması yaptırmadığı tespit edilmiştir. Kadınlara serviks kanseri tarama testi olarak belirli aralıklarla Papanicolau testi (Pap smear) yapılmalıdır. Servikal kanalı döşeyen silindirik epitel ile vajina ve serviksi döşeyen çok katlı yassı epitel (squamöz epitel)'in birleştiği ve transformasyon zonu adı verilen bölge, rahim ağzı kanserlerinin köken aldığı bölge olduğundan, bu bölgenin smear tetkiki ile incelenmesi son derece önemlidir.
Bu bölgedeki hücrelerin anormal gelişme göstermeden başka bir hücreye dönüşmesine metaplazi, hücrelerde normal kabul edilmeyen atipik değişimler olmasına ise displazi adı verilir. Serviks kanserlerinin en önemli nedeni cinsel yolla bulaşan HPV enfeksiyonudur ve servikal kanserlerin %99.7'sinde mevcuttur. En çok anormal vajinal kanama, cinsel ilişkiden sonra kanama, pis kokulu sarımsı vajinal akıntı gibi semptomlara neden olur. Serviks kanserinin ilerlemiş evrelerde tedavisi (cerrahi + radyoterapi + kemoterapi) oldukça zordur. Serviks kanserinden korunmanın en iyi yöntemi, yılda bir kez servikal smear alınması ve özellikle genç yaşta rahim ağzı kanserine ve siğillerine karşı koruyucu olan HPV'e karşı geliştirilen aşı ile bağışıklık sağlanmasıdır.
Smear Almadan Önce Dikkat Edilecek Noktalar
- Genellikle adet kanaması bittikten sonra alınmalıdır. Gerekli durumlarda kanama devam ederken de alınabilir.
- Smear almadan en az 72 saat öncesinden herhangi bir vajinal ilaç, fitil kullanılmamalı ve vajinal duş yapılmamalıdır.
- Smear alınmadan önce en az 24 saat cinsel ilişkide bulunmamak gerekir. Smear sonucunu değerlendirirken %25 yanlış negatif sonuç çıkabileceği de bilinmelidir. Smearin alınış tekniği, örneği inceleyen patoloğun tecrübesi gibi çeşitli faktörler sonucun yanlış yorumlanmasına neden olabilir.
Smear Nasıl Alınır?
''Pap smear'' almak için jinekolojik pozisyonda uygun boy spekulum ile serviks görünür hale getirildikten sonra, önce serviks silindirik epitel ile yassı epitelin birleştiği alandan ve vajina ve serviksin diğer bölgelerinden spatülle alınan sürüntü örneği temiz bir lam üzerine yayılır, sonra steril pamuk uçlu çubuk veya özel steril bir fırça ile endometrial kanaldan alınan örnek ikinci bir temiz lam üzerine yayılır. Bu alınan lamlar alkol-eter karışımı içine konur ya da saç sprey ile fikse edilerek patoloji-sitoloji laboratuvarına gönderilir. ''Papanicolau smear'' yalnız bir tarama yöntemidir. Bu smear ile servikal kanser, human papilloma virus etkisi, trikomanas vaginalis, klamidra trakhomatis, herpes simpleks virüs etkisi gibi cinsel yolla bulaşan patojenler ve hormonal durum belirlenebilir.
Servikal Smear Sonuçlarının Sınıflandırılması
Aşağıda servikal smear sonuçlarının değerlendirilmesinde eski ve yeni iki değişik sınıflandırma görülmektedir:
A. Servikal smear Papanicolaou sınıflandırması:
- Klas 1: Normal hücreler
- Klas 2: İnflamatuar değişiklikler, metaplazik epitel dejenerasyonu, reaktif hücresel değişiklik,CINl)
- Klas 3: Ağır iltihabi veya dejenoraji değişiklikler, şüpheli, hafif, orta şiddette ya da şiddetli displazi, kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler (genellikle biopsi gerekir), (CIN II-CIN III).
- Klas 4: Ağır displazi, malign hücre olasılığı, karsinoma in- sitü (konizasyon veya biopsi gerekir).
- Klas 5: Malign hücreler, tartışmasız kanser hücreleri
B. Servikal Smear Bethesda Sınıflandırması:
- Yeterlilik
- Yeterli
- Sınırlı
- Yetersiz Tanımlama
- Normal sınırlar içinde
- İyi huylu (benign) hücresel değişiklikler
- İnflamasyon Atrofi Radyasyon etkisi
Epitel hücre anomalileri Atipik skuamöz hücreler; ASCUS LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) HSIL (hıgh grade squamous intraepithelial lesion) Skuamöz hücreli karsinom. Glandüler hücre anomalisi; Atipik glandüler hücreler AGC-NOS, AGC-''favor neoplasia'', AIN (adenocarsinoma in-sitü)
ASCUS Takibi
- Şiddetli iltihap ile birlikte ASCUS tanısı alan kişilerin tedavisi uygun şekilde yapıldıktan 2 ay sonra smear tekrarlanmalıdır.
- Postmenopozal ASCUS tanısı alan hastalar östrojen ile tedavi edildikten sonra smear tekrarlanmalıdır. ASCUS devam ederse kolposkopi, servikal biopsi önerilir.
- İki yıl süreyle 4-6 ayda bir üç kez üst üste negatif oluncaya kadar smear ile takip edilmelidir.
- Bu süre içinde tekrar ASCUS tanısı konursa kolposkopi eşliğinde servikal biopsi yapılmalıdır.
- Yüksek risk grubunda bulunan hastalarda ASCUS tanısı konursa beklemeden kolposkopi yapılmalıdır.
LSIL Takibi
Lezyonların %60'ı spontan düzeldiğinden 2 yıl boyunca hiçbir tedavi vermeden 4-6 ayda bir smear alınmalıdır. Eğer takipte ikinci kez LSIL tespit edilirse kolposkopi, servikal biopsi yapılmalıdır.
HSIL Takibi
HSIL tespit edildiğinde zaman kaybetmeden kolposkopi eşliğinde servikal biopsi ya da LEEP işlemi adı verilen rahim ağzının ince bir tabaka halinde traşlanması (kesilmesi) gerekir. ASCUS vakaların 68'i, LSIL vakaların % 47'si, HSIL vakaların % 35'i spontan regresyona (hiçbir tedavi yapılmadan geriler) uğrar. ASCUS vakalarının % 21'i LSIL, % 7,3'ü HSIL, %0,25'i serviks kanserine dönüşür. LSIL-spontan düzelebilir. %1 invaziv kanser ilerleme riski vardır. Kolposkopi altında biopsi alınırsa %15-30 oranında CIN varlığı saptanır. HSIL vakalarının %70-75 CIN 2-3, %1-2 invaziv kansere ilerler. 35 yaş üstü tüm kadınlara veya düzensiz vajinal kanaması olan kadınlarda kolposkopi ile biopsi ve endometrial örnekleme yapılmalıdır.
- ASCUS: Önemi belirlenemeyen atipik çok katlı hücreler (atypical squamous cells of undetermined significance).
- LSIL (low grade sguamoz intraepitelyal lesion): Düşük dereceli lezyon,
- HSIL(high grade sguamoz intraepitelyal lesion): Yüksek dereceli lezyon.,
- CIN I: Hafif derece (mild) servikal intraepitelyal neoplazi.
- CIN II: Orta derecede (moderate) servikal intraepitelyal neoplazi.
- CIN III: Şiddetli (severe) displazi = carsinoma insitü.
- AGC-NOS (atypical glandüler cells not otherwise specified): Başka şekilde belirtilemeyen atipik glandüler hücreler.
CIN I = LSIL CIN II-CIN III = HSIL