Adet döngüsü (menstruel siklus) preovulatuar, ovulatuar ve postovulatuar faz olmak üzere üç fazda incelenir. Preovulatuar faz değişken olup ortalama 7-21 gün sürerken, postovulatuar faz sabit olup 14 gündür. Menstruel siklusun yumurtlama öncesi döneminde (pre-ovulatuar faz) ovaryan follikülde kumulus ooforus adı verilen bir takım dönüşümler olur. Bu oluşumdan sonra sitigma adı verilen bir delik oluşur. FSH ve LH hormonları belli bir seviyeye geldikten sonra ovulasyon olayı tetiklenir ve follikül içindeki ovum bu delikten yumurtayı terk eder. Yumurtlamadan sonraki luteal fazda (post- ovulatuar faz), ovum Fallop tüplerinin içinden rahme doğru yol alır.Eğer tüba içinde bir spermle döllenirse (fertilizasyon olayı), ancak 6-12 gün sonra uterus içine tutunur (implantasyon fazı). Eğer gebelik olayı gerçekleşmezse kalınlaşan rahim iç tabakası adet ile dökülür.
Yumurtlamanın Tanımı
Yumurtlama (ovülasyon), olgunlaşmış yumurtalık follikülünün (matur ovaryan follikül) çatlaması ve içinden bir ovumun atılması ile gerçekleşen kadınların adet sikluslarının orta dönemlerine rastlayan bir olaydır. Follikülden atılan ovum, dişi gametlerini taşıyan bir oosit (ovum) hücresidir. Yumurtlamanın olduğu dönem, ovulatuar faz veya periovulatuar peryot olarak adlandırılır.
Yumurtlama Olayına Genel Bakış
Yumurtlama olayı beyinde hipotalamus ve hipofiz adı verilen merkezler tarafından idare edilir. Hipotalamus'dan salgılanan gonadotropin releazing hormon (GnRH), hipofiz bezi ön lobunu etkileyerek luteninize edici hormon (LH) ve follikül stimüle edici hormon (FSH) salgılanmasına yol açar. Bu hormonlar yumurtalıkları etkileyerek burada follikül olgunlaşmasına ve follikülde östrojen hormonu salgılanmasına neden olur, salgılanan bu östrojen hormunu ise rahim iç tabakasını kalınlaştırır (endometrial proliferasyon). Düzenli adet gören kadınlarda ovülasyon ortalama 14,6 günde gerçekleşir. Fakat ovülasyon günü kadınlar arasında menstrual periyot döngüsüne bağlı olarak önemli değişiklik gösterir. Erken yumurtlama olduğunda menstruel periyod daha kısa olur.
Yumurtlama Olayında Ön Şartlar
Hipotalamustan GnRH, hipofizden LH ve FSH hormonlarının düzenli bir şekilde salgılanması, yumurtalıklarda olgun aktif follikül (Graafian follikül) olması gerekir. Ovulatuar fazda hormonlar yükselir. Yumurtlama olayı maksimum 36 saatte tamamlanır ve bu olay preovulatuar, ovulatuar ve post- ovulatuar faz olmak üzere üç fazda incelenir. Folliküler faz değişken olup 7-21 gün sürerken, luteal faz sabit olup 14 gündür.
- Preovulatuar Faz (Folliküler Faz, Proliferatif faz): Preoovulatuar faz adet ile başlar, yumurtlama ile sonlanır. Menstruel siklusun bu fazında yumurtalıklarda folliküller büyümeye başlar, östrojen salgısı artar ve bu artan östrojen hormonu rahim iç tabakası olan endometriumun kalınlaşmasına neden olur. Yumurtalıklarda folliküler dönemin endometrial dokudaki karşılığı “proliferatif faz” olarak bilinir.
- Ovulatuar Faz (Yumurtlama Dönemi): Dominant follikülden (aktif follikül) üretilen östrojen hormonundaki artıştan 24-36 saat sonra, bu hormonun etkisi ile hipofizden salgılanan LH hormonu pik yapar. LH'nın ani artışı kumulus ooforusun genişlemesini sağlar, yine LH artışı progesteronda sürekli bir yükselmeyi indükler. Progesteron ile follikülün hacmi hızla artar. LH hızlı bir şekilde yükselirken , follikül yüzeyinde bir delik ''stigma'' görülür. PGF2a, progesteron, FSH ve LH etkisi ile salgılanan proteolitik enzimler, ovumun stigma içinden serbestleşmesine yani ovulasyon olayının gerçekleşmesine neden olur. Luteinize edici hormon seviyesindeki artış, yumurtlama olayında tetiği çeken mekanizmadır. LH ve FSH hormonları pik yaptıkları sırada ovulasyon gerçekleşir. LH seviyesi seri olarak kan ve idrarda ölçülebilir. LH eğrisinin başlangıcından 34-36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat sonra ovülasyon olur.
Ovulasyon zamanı son adetin birinci gününden hesaplanır ve 28 günde bir adet olan kadınlarda ovülasyon adetin ortalama 14. günü gerçekleşir. Buna rağmen ovülasyon kadınların büyük bir kısmında 11 ve 21. günler arasında gerçekleşir. Bazı kadınlar yumurtlama gününde hafif bir ağrı hissederken, bazı kadınlar bu olayın hiç farkında değildir. Bu dönem kadınların fertil olduğu dönem olup ortalama 24-48 saat sürer. Matur hale gelen aktif follikül çatladığı zaman serbestleşen ovum genellikle en yakın tüp içinde uterusa doğru ilerler. Ovülasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal mukus miktarı, kalınlığı arttığı, berrak elastik bir hal aldığı için, cinsel ilişki sonrası spermler bu mukus tarafından kolayca yakalanır, beslenir ve yumurtaya doğru hareket eder. Eğer yumurta ve sperm birleşirse (fertilizasyon olayı), bu birleşme genellikle Fallop tüpleri içinde gerçekleşir.
- Postovulatuar Faz (Luteal Faz, Sekretuar Faz): Yumurtlamadan sonra başlar, adetin 1. gününe kadar devam eder. Ovulasyondan sonra luteal fazda vücut ısısı folliküler faza oranla 0,1 – 0,3 C artar. Yumurtlama olayından sonra östrojen yanında progesteron hormonu da follikülden salgılanmaya devam eder. Serum progesteron düzeyi folliküler fazda genellikle < 3 ng/ml'dir. Ovulasyonlu sikluslarda luteal faz ortalarında progesteron düzeyi ortalama 6,5 – 10 ng/ml olmalıdır. Bu hormonların etkisi ile rahim iç tabakası endometriumda bir takım değişiklikler olur, endometrium giderek kalınlaşır. Yumurtalıklarda luteal dönemin endometrial dokudaki karşılığı ise “sekretuar faz” olarak bilinir. Fallop tüplerine geçen ovum bu sırada sperm ile döllenirse (conception) ortaya çıkan embriyo rahim içine doğru yol alır ve rahim içine tutunursa (implantasyon) gebelik başlamış demektir. Eğer bir fertilizasyon olayı gerçekleşmezse ovum yaklaşık 24 saatte ortadan kalkar. Luteal faz çok kısa olursa gebelik genellikle düşükle sonuçlanır ki bu duruma ''Luteal Faz Defekti'' adı verilir. Eğer fertilizasyon olmazsa hormon seviyeleri düşer, bunun sonucu olarak endometrial tabaka dökülür, menses denilen adet kanamaları başlar.
Ultrasonda Yumurtlama Takibi
Kısırlık araştırmalarında özellikle follikülogenezis fazında folliküler gelişimi değerlendirmek oldukça önemlidir. Vaginal ultrasound ile takip edilebilen süklusun 5-7. günlerinde dominant follikül tespit edildikten sonra folliküler büyüme seri yapılan ultrasonik gözlemler ile takip edilmelidir. Aşılama yapılacak infertil hastalarda bu takip oldukça önemlidir. Follikül günde ortalama 2 mm büyür. Follikül çapı 18-20 mm olunca kan ya da idrar tetkiki ile LH piki tespit edilebilir. Ovulasyon ya bu pikten sonra doğal yolla gerçekleşir ya da human koryonik gonodotropin (HCG) enjeksiyonu ile artifisial olarak gerçekleştirilebilir. Yumurtlamadan sonra follikül çapı küçülür, kenarları düzensizleşir, içinde internal eko dansitesinde artma görülür, rahim arkasında Douglas'ta serbest mai izlenir.
Alternatif olarak anovulatuar folliküler fazlı bir siklusta anovulatuar follikül gelişebilir. Bu follikül de görünüşte preovulatuar çaplara kadar gelişir, fakat daha sonra yumurtlama fazına girmeden önce spontan olarak geriler. Yalnızca ultrason tekniği ile yumurtlamanın ovulatuar mı anovulatuar mı olduğunu analiz etmek bugün için pek mümkün değildir, bu konuda bilgisayar teknolojisi ile çalışmalar devam etmektedir. Anovulatuar follikülde östrojen salgısı minimaldir, oysaki sağlıklı bir preovulatuar follikülde estrojen salgısı artışı oldukça fazladır. Renkli Doppler görüntülerde ovulatuar folliküllerde, follikül duvarında vasküler kan akımı , follikül içinde berrak antral sıvı mevcuttur ve bu follikül katlanarak artan miktarda östrojen üretir.
İnfertil Kadınlarda Yumurtlamanın Önemi
Gebe kalabilmek için mutlaka yumurtalıklarda bir follikülin olgunlaşması, matür hale geldikten sonra çatlaması ve sağlıklı bir yumurta hücresinin (ovum) serbest kalarak sperm ile döllenmesi gerekir. Yumurtlama olmaması (anovülasyon) halinde bir gebelik olması asla söz konusu değildir. Ovulatuar faktör adı verilen patolojiler kadın infertilitesinin %30-40'ından sorumludur.
Bu patolojileri şu şekilde sıralayabiliriz: Follikül gelişiminin olması, fakat ovulasyon olmaması. Follikülün rüptüre olmasına rağmen içinden oositin atılamaması. Follikül olgunlaştığı halde içinde oosit olmaması. Yumurtlama olsa bile yetersiz luteinizasyon olması. Follikül matürasyonu bozularak atrezi olması. Gebe kalamama durumunda yumurtlama bozukluğu tespit edildiğinde bu duruma sebep olan faktörün bulunması ve gerekirse yumurtlamanın ilaçlar ile sağlanması (ovülasyon indüksiyonu tedavisi) gerekir.