Kombi ve Soba Zehirlenmeleri

Şofben, soba, kombi gibi günlük hayatımızda yaygın olarak kullandığımız cihazlar, hiç beklemediğimiz bir anda en yakınlarımızın ölüm nedeni olabilmektedir. Tüm bu olaylarda, zehirlenme nedeni, kombi, şofben ve sobalardan çıkan fakat bacadan gitmeyip ortamda biriken karbon monoksit (CO) gazıdır. Ortamda yeterli miktarda oksijen (O2) bulunduğunda odun, kömür, gaz ve benzin gibi karbon içeren yakıtlar tam olarak yanmakta ve bunun sonucunda nispeten zararsız olan karbon dioksit gazı (CO2) üretilmektedir. Yanma tam olmadığında başka bir deyişle yakıtlarda bulunan karbon, karbondioksite tam olarak çevrilemediğinde ise oldukça zehirli olan CO gazı da üretilmektedir. Maalesef, yanmaların çoğu da böyle tam olmayan yanmalar şeklinde olmaktadır. Batı ülkelerindeki en önemli CO kaynağı otomobil egzozlarıdır. Ölümcül zehirlenmeler de, daha çok yaygın bir intihar yöntemi olan kapalı bir garajda aracın rölantide çalıştırılması sırasında meydana gelmekte ve Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık 2300 intihar vakası böyle gerçekleşmektedir. İngiltere de ise yılda 1000 kişi doğal gazlı ısıtma cihazlarından çıkan CO tarafından zehirlenip ölmektedir. Her ne kadar, doğal gaz diğer yakıtlara göre daha etkili ve temiz yanıyorsa da, yanma tam olmadığında en öldürücü olmaktadır. Ülkemizde bu konuda yeterli istatistik bilgisi bulunmamasına rağmen, CO zehirlenme vakalarının oldukça yüksek olduğu basına yansıyan haberlerden anlaşılmaktadır.

CO Gazının Vücuda Etkileri

CO, kanda oksijen taşıyan hemoglobine (Hb) kuvvetlice bağlandığı ve dokulara O2 taşınmasını engellediği için oldukça zehirli bir gazdır. CO, Hb ye O2 ye kıyasla 240 kat daha kuvvetli bağlanmakta ve bu bağlanma olduğunda onu oradan ayırmak oldukça güç olmaktadır. CO, böylece akciğerlerden dokulara O2 taşınmasını durdurmaktadır. Havadaki %0.06’lık bir CO konsantrasyonu, O2 transportu için kullanılan Hb’nin yarısını bloke etmeğe yeterli olmaktadır. CO gazı hemoglobinle birleşerek karboksihemoglobin (COHb) oluşturması dışında hücrelerdeki solunum enzimleri olan sitokrom a3 oksidaz ve sitokrom p-450 ile birleşerek hücresel solunumu da durdurmaktadır. Bu nedenle, beyin ve kalp gibi yüksek kan akımı olan ve yüksek O2 ihtiyacı olan organlar CO’den özellikle etkilenmektedirler. Beyinde ufak kanama alanları, ödem (su toplanması) ve hücre ölümleri izlenmekte; kalpte enfarktüs gelişebilmektedir. Hastaların çoğunda akciğerlerde ödem oluşmaktadır. Ayrıca, halsizlik ve eksersiz kapasitesinde azalma, uyku düzeninde bozulmalar, deride lezyonlar, ışığa hassasiyette azalma ve karanlığa adaptasyonda güçlük, göz içi kanamaları ve geçici işitme kayıpları gelişebilmektedir. Fetüsler de özellikle gebeliğin son üç aylık döneminde (hızlı büyüme döneminde) CO’den oldukça kötü etkilenmektedir.

CO Zehirlenmesinin Klinik Özelikleri:

CO zehirlenmesinin işaret ve semptomları bir çok sistemi tutmaktadır (Tablo-1). Klinik işaret ve semptomlar da, CO dozuna (COHb düzeylerine) ve maruziyet süresine bağlı olmaktadır.

CO Zehirlenmesinin Klinik Özellikleri

Zehirlenmeden sonra hayatta kalan hastaların çoğunda nörolojik problemler ortaya çıkmaktadır. Bunlar: psikolojik problemler, hafıza kayıpları, zeka bozuklukları, elektroensefalografik (EEG) değişiklikler, hareket bozuklukları, idrar kaçırma, kasılmalar, körlük, sağırlık, bunama gibi bulgulardır. Bu komplikasyonlar, CO e maruz kaldıktan sonra birkaç gün veya birkaç hafta içinde gelişebilmekte; hatta tamamen iyileştikten sonra 2 seneye kadar dahi ortaya çıkabilmektedir. Bu geç bulguların görülme sıklığı %10 dan %30 a kadar değişmektedir.

CO Zehirlenmesinin Klinik Tanısında Önemli Noktalar 

• CO zehirlenmesinde, klinik işaret ve semptomlar her zaman COHb düzeyleriyle orantılı değildir.
• Deri ve dudaklarda kiraz rengi genellikle klasik bir işaret olarak düşünülür, fakat bu bulgu, COHb düzeyleri %40'ın altında iken gözlenmez.
• Sık nefes alıp verme genellikle yoktur.
• CO zehirlenmesinde yanlış olarak konulan teşhisler: psikiyatrik hastalıklar, migren, inme, akut alkol zehirlenmesi, kalp hastalığı ve gıda zehirlenmesidir.
• Hafif CO zehirlenmesinde, baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı, çarpıntı, ve görme bozuklukları izlenir. Baş ağrısı ve baş dönmesi, CO zehirlenmesinin ilk belirtileridir. Kış aylarında (sobayla ısınma dönemi) baş ağrısı ve baş dönmesi şikayeti ile acil servise getirilen hastaların %3-5 inde COHb düzeyleri %10 dan fazla bulunmuştur

CO Zehirlenmesinde Laboratuar Tanı

CO zehirlenmesinde kullanılabilen laboratuar yöntemleri arasında kan COHb düzeylerinin ölçülmesi, arteriel kan gazları ve laktik asit düzeyleri, elektroensefalografi (EEG), elektrokardiografi (EKG), tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve nöropsikolojik testler en önemli olanlarıdır.

CO zehirlenmesinin derecesine karar verilirken, klinik bulgular birinci öncelikle, COHb düzeyleri ikinci öncelikle düşünülmelidir. Hasta zehirlenme ortamından ayrıldıktan sonra 8 saat veya daha fazla bir süre geçmişse COHb değerleri artık tanısal önem taşımamaktadır. CO den zehirlenen hastaların %97 sinde tedaviye rağmen ilk 24 saat içinde EEG anormalliği saptanmakta ve hastaların 1/3’ünde de tomografide anormal bulgular izlenmektedir. En sık rastlanan tomografik bulgu, beyindeki beyaz cevherde simetrik ve düşük yoğunluklu lezyonlardır. İyileşme, beyaz cevherdeki bu değişikliklerin ciddiyeti ile orantılı seyretmektedir.

CO Zehirlenmesinde Tedavi

Semptomların varlığı ve CO e maruziyet hikayesi şiddetle CO zehirlenmesini düşündürmeli ve laboratuar sonuçları beklenmeden tedavi başlatılmalıdır. CO zehirlenmesinde tedavi amacı, CO’nin dışarı atılmasını hızlandırmak, oksijen yetersizliğini gidermek ve direk doku toksisitesini önlemektir. Bu amaçla:

• Hasta derhal zehirlenme ortamından uzaklaştırılmalıdır.
• Hasta öncelikle yoğun bakım ve kalifiye personel bulunduran bir sağlık merkezine sevk edilmelidir. Böyle bir sevk esnasında hastaya bir maske ile %100 O2 uygulanmalıdır.
• Metabolik asidoz, anormal EKG, anormal nörolojik ve psikolojik belirtiler varlığında hasta Hiberbarik (yüksek basınçlı) Oksijen (HBO) merkezine gönderilmelidir.
• Beyin ödemi ve asit-baz dengesizliği için destekleyici tedavi uygulanmalıdır.
• Hasta, sakin tutulmalı ve fazla hareket ettirilmemelidir.

Hasta CO ortamından uzaklaştırıldıktan sonra, CO, Hb den yavaş yavaş ayrılmakta ve dışarı atılmaktadır. Temiz havada ve atmosfer basıncında, dolaşan COHb nin yarı ömrü 5 saat 20 dakikadır. Bu zaman süresi, 2 ATA basıncında, %100 oksijen kullanılarak yapılan bir HBO tedavisi ile 23 dakikaya inmektedir. HBO ile yüksek düzeydeki COHb e rağmen, kan plazması yeteri kadar oksijenle hızlı bir şekilde doyurulmaktadır. HBO, O2 in kütle etkisi nedeniyle kandaki CO in hızla azalmasına neden olmakta ve CO nun sitokrom oksidazdan uzaklaştırılmasını ve enzimin yeniden fonksiyon görmesini sağlamaktadır. HBO ayrıca beyin ödemini de gidermekte ve sonradan ortaya çıkan anormal nörolojik bulguların sıklığını da azaltmaktadır.

CO e maruziyet hikayesi olan bir hastada klinik tablo esas kararda birincil faktördür; COHb düzeyleri ikincil olarak dikkate alınmalıdır. Hiperbarik odaların pahalı olması ve sınırlı sayıda bulunması nedeniyle, özellikle oldukça ağır tablolarda hastanın HBO merkezine tahliyesi kararını vermek her zaman kolay olmamaktadır. Hiperbarik Oksijen merkezleri ülkemizde az sayıda bulunmaktadır. CO zehirlenmelerinde aşağıdaki kriterler bulunuyorsa, gerekli koordinasyon sağlandıktan sonra hasta derhal en seri vasıta ile (uçak, helikopter vs.) bu merkezlere ulaştırılmalıdır.

• •COHb i %40 üzerinde olan ve anormal bulgular izlenen hastalar,
• COHb i %20 üzerinde olan hamile kadınlar,
• Şuur kaybı olan hastalar.

HBO tedavi programları değişik şekillerde uygulanmaktadır. Baltimor daki Maryland Acil Tıbbi Servis Enstitüsündeki genel uygulama; 46 dakika süreyle 3 ATA da %100 lük O2 uygulamasından sonra 2 ATA da 2 saatlik HBO uygulaması veya COHb %10 un altına düşene kadar HBO uygulaması şeklindedir. Uzun süreli saf O2 teneffüs etmek zararlı olmaktadır. Örneğin 2 ATA da 6 saatten fazla O2 uygulandığında akciğer dokularında harabiyet oluşmakta ve merkezi sinir sistemi de kötü olarak etkilenmektedir. Bu nedenle, her bir HBO seansı için tavsiye edilen O2 uygulaması, 2 ATA da 2 saat veya 3 ATA da 90 dakika olmalıdır.

Yangınlarda Yaşanan Duman Solunmasında Tedavi: İtfaiyeciler CO zehirlenmesi için en büyük risk grubundadırlar. Yangın sonrasındaki ilk 12 saatte ölenlerde %50 oranında COHb olduğu saptanmıştır ki, bu da CO gazının esas ölüm sebebi olduğunu göstermektedir. Yangınlarda sözel ve ağrılı uyaranlara cevap veremeyen ve şuuru kapalı olan kişiler kurtarıcı personel tarafından derhal bir HBO merkezine nakledilmelidir. Eğer COHb %20 üzerinde ve yüzeysel yanıklar %20’den az ise, hasta öncelikle HBO ile tedavi edilmelidir. Yüzeysel yanıkları %20 den fazla olanlar ise öncelikle yanık merkezinde tedavi edilmelidir.

CO Zehirlenmesinden Korunma Yolları

Karbon monoksit zehirlenmesi, hayatı tehdit eden acil bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Karbon içeren odun, kömür, benzin, fuel oil, doğal ve likid gaz gibi yakıtları kullandığımız sürece karbon monoksit gazından zehirlenme riski de her zaman devam edecektir. Bu gazın zararlı etkileri, ancak aşağıda açıklanan tedbirlerle önlenebilmektedir.

Genel: CO gazının çok tehlikeli bir gaz olduğu ve her gün kullandığımız cihazların bizler için her an öldürücü olabileceği hiç akıldan çıkarılmamalı ve bu cihazların kullanma kılavuzlarına harfiyen uyulmalıdır. Gece yatarken sobaların tamamen sönmesi sağlanmalı; gerekirse elektrikli battaniyeler kullanılmalıdır.

Cihazlarla İlgili Tedbirler:

• Sobaların az veya çok kuvvetli yanmasını, daima sobanın alt kapağı ile idare etmeli ve bu maksatla borular üzerine konulmuş anahtar kullanılmamalıdır,
• Soba ve şofbenlerde atık gaz borusu, en kısa yoldan bacaya bağlanmalıdır,
• Soba ve şofbenlerde atık gaz borusu uzunluğu yatayda 2 metreden fazla olmamalı ve hafif bir eğimle (yaklaşık 2 derece) yükselerek, baca kanalına bağlanmalıdır. Bunun dışındaki bağlantı şekillerinde ortamda CO gazı birikme riski bulunmaktadır.
• Ortamdaki CO düzeyleri tehlikeli boyutlara ulaştığında içeridekileri ikaz edecek dedektörler kullanılmalıdır. CO dedektörlerinin son zamanlarda yaygın olarak kullanımı, her yıl binlerce Amerikalının hayatını kurtarmaktadır.
• Havalandırma İle İlgili Tedbirler:

CO zehirlenmesi izolasyonu yüksek evlerde daha çok olmaktadır. Bu nedenle, kapalı ortamlarda temiz havanın içeri gireceği ve kirlenmiş havanın gelen temiz hava ile karışmadan dışarı atılacağı bir havalandırma sistemi mutlaka sağlanmalıdır. Bu maksatla, aşağıdaki yöntemlerden biri tercih edilebilir:

• Kapalı ortamların alt ve üst kısımlarında birer açıklık bulundurulması: Bu durumda, dış hava iç ortamdan daha soğuk ise (kışın) odanın kirli ve sıcak havası tavana doğru yükselecek ve yüksekte açılmış delikten dışarı atılacaktır; soğuk ve temiz hava ise odanın alt kısmından içeri girecek ve odanın kirli havası sürekli olarak temizlenecektir. Dışarıdan alınan havanın ısısı çok düşük değilse bu tarz havalandırma iyi neticeler vermektedir. Odaya dışarıdan giren hava daha sıcak ise (yazın), temiz hava üst deliklerden girecek ve soğudukça aşağı inerek kirlenmiş olduğu halde aşağıdaki deliklerden dışarı atılacaktır.
• Vantilatörler: İçeri temiz hava veren ve dışarı kirli hava atan çeşitleri mevcuttur.
• Pencereleri açarak havalandırma: Bu şekilde ortamın havalandırılması içerideki insanların bu ihtiyacı hissetmelerine ve havanın bozukluğu hakkındaki takdirlerine bağlıdır. Yazın tatbik edilebilse bile havalandırma ihtiyacının aynı derecede mevcut olduğu kış mevsimleri için mahzurları nedeniyle hemen hemen uygulanamaz. Tek pencere açıldığı zaman havalandırma köşelerdeki ölü hava değişmediği için genellikle yeterli olmamaktadır. Karşı karşıya pencere açılması ortam havasının daha çabuk ve her tarafında birden değişmesini temin etmektedir. Başka türlü havalandırma fırsatı bulunmayan yerlerde ara sıra karşı karşıya pencere açmak suretiyle havalandırma yapılabilir.,
• Pencerelerde temiz havanın gireceği ve kirli havanın çıkacağı özel açıklıklar yapmak: Pencerenin üst kısımları, vasistas denilen açılıp kapanabilecek tarzda yapıldığında kirli hava yükselip çıktıkça karşı taraftan temiz hava girebilmektedir. Pencerenin üst kısımlarında 6-8 cm.lik bir cam kısmını kaldırıp bu kısımdan odaya hava girip çıkmasını temin etmek ve yağmur ve karın içeriye girmemesi için bu çıkarılan parçayı açık kalan kısmın 4-5 cm ilerisine koymakla da havalandırma sağlanabilmektedir.